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華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院為此次疫情定點醫(yī)院，每日接受大量肺炎患者，包括重癥及危重癥患者，在對重癥及危重癥患者的營養(yǎng)支持上積累了大量經(jīng)驗。根據(jù)新型冠狀病毒感染患者的特點以及重癥患者的營養(yǎng)狀況特點，同時考慮到院內(nèi)臨床經(jīng)驗、不同級別醫(yī)院的可行性等因素，院內(nèi)營養(yǎng)藥師依照相關指南，結(jié)合院內(nèi)目前治療的實際情況，提出如下支持及監(jiān)護建議：

1、總則

所有重癥患者在接受治療時需進行營養(yǎng)支持；重癥患者營養(yǎng)支持應循序漸進，避免對其代謝造成干擾，影響其病程。

2、營養(yǎng)風險篩查

一般情況下，住院患者應在入院時以營養(yǎng)風險篩查量表行營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險篩查量表較多，可根據(jù)實際情況進行選擇(NRS2002、MNAGSF等)。通常情況下選擇一種量表進行評分，若存在營養(yǎng)風險時，應盡早給予營養(yǎng)支持。但考慮到目前重癥患者數(shù)量龐大，醫(yī)護人員極度短缺，對每位患者進行營養(yǎng)風險篩查評分客觀上難以實現(xiàn)。故建議，在患者住院后即開始實施營養(yǎng)支持，無論是從提高患者抵抗力，或熱量供給等方面來說均是有益處的。

3、營養(yǎng)支持途徑

一般情況下，住院患者應在入院時以營養(yǎng)風險篩查量表行營養(yǎng)風險篩查。營養(yǎng)風險篩查量表較多，可根據(jù)實際情況進行選擇(NRS2002、MNAGSF等)。通常情況下選擇一種量表進行評分，若存在營養(yǎng)風險時，應盡早給予營養(yǎng)支持。但考慮到目前重癥患者數(shù)量龐大，醫(yī)護人員極度短缺，對每位患者進行營養(yǎng)風險篩查評分客觀上難以實現(xiàn)。故建議，在患者住院后即開始實施營養(yǎng)支持，無論是從提高患者抵抗力，或熱量供給等方面來說均是有益處的。

3.1 若患者能夠主動進食，那么應首選口服正常進食，而非進行腸內(nèi)營養(yǎng)EN或腸外營養(yǎng)PN支持；

3.2 患者如若無法經(jīng)口進食，應盡早(4８h內(nèi))及時開始EN支持，而非盡早開始PN治療；

3.3 患者如存在EN禁忌癥，方考慮采用PN進行支持(3－7天)；

3.4 患者如若一直無法進行EN或口服營養(yǎng)支持，可以考慮采用PN進行支持。

4、滿足患者營養(yǎng)需求的原則

     為了防止在營養(yǎng)支持過程中發(fā)生過度喂養(yǎng)，造成患者代謝功能的紊亂，給予患者營養(yǎng)支持的過程中，應在3－7天內(nèi)逐步添加能量，直至滿足患者的全部營養(yǎng)需求。

5、營養(yǎng)支持方式

5.1 腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)

5.1.1 在準備采用EN方式對患者進行營養(yǎng)支持時，應評估患者消化道情況；

5.1.2 若患者存在腸道不耐受的情況，應首選靜注紅霉素作為一線促動力治療藥物；在應用紅霉素，或促胃動力藥后仍無法緩解，應考慮幽門后管飼的方式進行；

5.1.3 對于存在呼吸困難的患者，應首先考慮幽門后(空腸)管飼喂養(yǎng)；

5.1.4 EN注意事項：

A、EN中不應添加谷氨酰胺；

B、不常規(guī)推薦含Omega-3魚油脂肪乳；

C、若患者發(fā)生了不可控制的休克，血流動力學與組織灌注均未達到目標容量，可以盡快開始低劑量的EN；若患者存在危及生命的低氧血癥、酸中毒，亦需要及時啟動EN支持；若患者上消化道有出血狀況，需在其沒有明顯出血指證時啟動EN；

D、患者若存在急性肝衰竭，無論患者是否采取了護肝措施，均應采取低劑量的EN進行支持。

5.2 腸外營養(yǎng)(PN)支持

5.2.1 只有在任何提升EN耐受程度的方式都嘗試過后，仍無法進行EN支持，才考慮開始進行PN；

5.2.2 患者若需進行PN支持(EN不耐受等情況)，需進行個體化的PN方案制訂及風險評估；

5.2.3 如無條件進行全合一(All in One，AIO)輸注，可以單瓶脂肪乳加葡萄糖進行慢速串輸，同時監(jiān)測肝酶，若發(fā)現(xiàn)Alt＞100，更換AIO進行輸注。

5.2.4 PN方案制訂：

A、患者蛋白質(zhì)的供給逐步緩慢提升至1.3g/kg/天；

B、葡萄糖的輸注不應超過5mg/kg/min；

C、脂肪乳的輸注不應超過1.5g/kg/天，并應根據(jù)患者的耐受情況進行調(diào)整；

D、關于谷氨酰胺的使用：對于不穩(wěn)定及復雜的重癥患者，尤其是存在肝腎功能衰竭的患者，PN中不應加入谷氨酰胺二肽；

E、關于魚油/OmegaＧ3脂肪乳的使用：可以在配方中添加魚油( 0.1－ 0.2g/kg/天)；

F、每日應在PN中添加微量元素及維生素，尤其注意維生素B1的補充；

G、應關注患者的電解質(zhì)平衡，如有可能，建議對患者至少在第一周每天進行離子濃度測定(尤其是鈉.鎂.磷的補充)；

(1)PN的能量需求及總液體量應根據(jù)患者個體化進行指定：總能量每日25－30 kcal/kg，總液量每天40－60mL/kg。

6、營養(yǎng)支持的監(jiān)護

由于EN與PN在實施過程中均存在一定的不良反應(并發(fā)癥)，因此，在開始營養(yǎng)支持后，對患者生命體征.病理生理狀態(tài)進行監(jiān)測是必要的。對于重癥患者，會對其常規(guī)監(jiān)測生命體征。在其生命體征尚不穩(wěn)定，或血液動力學不穩(wěn)定的情況下，不可過早給予EN或PN支持。

6.1 EN患者

6.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥主要有胃腸道并發(fā)癥.代謝并發(fā)癥及置管相關并發(fā)癥；6.1.2 在給予EN的患者中，應密切關注其胃腸道功能(如監(jiān)測胃殘留量，記錄每日出入量等)，患者一旦發(fā)生腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀時，應考慮對EN制劑進行加熱后管飼，或更換EN制劑等方式對EN進行調(diào)整；

6.1.3 對于代謝并發(fā)癥，常見癥狀是脫水及高血糖，應密切監(jiān)測患者電解質(zhì)(尤其是鈣、磷等)血糖水平，并注意補充維生素及微量元素；

6.1.4 采用管飼時，應注意對管路的常規(guī)維護(每日更換輸注管及腸內(nèi)營養(yǎng)容器，喂養(yǎng)管的沖洗等)，避免感染和移位的發(fā)生。

6.2 PN患者

6.2.1 長期接受PN的患者應常規(guī)監(jiān)測血糖.血常規(guī).凝血指標及肝腎功能；

6.2.2 患者進入ICU后的頭兩天內(nèi)應密切監(jiān)測血糖(每4h)，若血糖超過1 0mmol/L，應給予胰島素輸注；

6.2.3 在患者進入ICU的第一周，應至少每日監(jiān)測電解質(zhì)(尤其是鈉、鎂及磷)；在患者進行PN支持后，若有出現(xiàn)低磷血癥，應及時補充，并于每2小時監(jiān)測，以避免再喂養(yǎng)綜合癥的發(fā)生；

6.2.4 患者若已發(fā)生再喂養(yǎng)綜合癥狀，需對其能量攝入進行限制4８小時，隨后再緩慢提高能量供給，直至滿足需求；

6.2.5 若對患者采用串輸方式進行PN支持，需監(jiān)測患者脂肪廓清能力，以免發(fā)生脂肪超載；

6.2.6 PN營養(yǎng)液的配制應依照相關規(guī)定在PIVAS內(nèi)進行統(tǒng)一配制，并注意做好各區(qū)域消毒和人員進出管理，以做好疫情控制。

7、新型冠狀病毒重癥營養(yǎng)支持應注意的地方

新型冠狀病毒重癥患者由于其病原體的特殊性，與一般重癥肺炎存在差異，在臨床上進行營養(yǎng)支持應特別注意如下原則：

7.1 在早期確診感染無癥狀時，可直接增加EN 500kcal，采用經(jīng)口或鼻飼給予，對增加抵抗力具有作用；

7.2 正在接受ECMO治療.開胸手術(shù)的患者必須進行EN支持；

7.3 病情加重進入ICU后，24－48小時若血流動力學穩(wěn)定，考慮繼續(xù)鼻飼給予EN，每日q3h，30－50mL/次；第一天200－300mL，隨后每日逐步加量，3－5天后達到能量需求.(如有條件，可選用EN泵或EN滴注)；

7.4 若患者已發(fā)生急性呼吸衰竭，不使用高脂/低糖的特殊配方，以期減少CO2的產(chǎn)生；若有條件，建議使用高能量密度的EN制劑；

7.5 新型冠狀病毒重癥患者尤其應密切監(jiān)測血磷水平，必要時補充磷酸鹽；

7.6因PN方式可能加重肺水腫等癥狀，因此不首選PN；按照5.2中(1)下進行風險評估后仍需PN支持，可首先選擇三腔袋產(chǎn)品(1440mL)，并添加微量元素及維生素、電解質(zhì)進行慢速輸注；

7.7 PN營養(yǎng)液的配制應遵循新型冠狀病毒肺炎PIVAS清潔調(diào)配要求。

8、總結(jié)

新型冠狀病毒傳染性極強，盡管經(jīng)過積極治療后，治愈出院患者數(shù)目上升，但對于重癥及危重癥患者而言，降低死亡率仍是目前的首要任務.在此過程中，需要對患者的營養(yǎng)狀況進行重視，以防止由于營養(yǎng)風險導致多器官功能衰竭的發(fā)生率升高，對臨床治療造成困難.本文對重癥及危重癥患者的營養(yǎng)支持進行了總結(jié)，并提出建議，充分考慮了實用性和可操作性，對于全國醫(yī)療機構(gòu)中，抗擊新型冠狀病毒感染疫情具有一定的參考意義。